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["附件７"]
["青岛市医疗保障定点医药机构地址变更（增加）评估表"]
["医疗机构名称（章）：                                         评估时间："]
["评估项目","分值","评分标准","评分"]
["申请材料真实","/","机构提供的申请材料是否与实际情况相符。“否”即为不合格"]
["运营状况","/","是否正式运营。“否”即为不合格"]
["经营地址","/","同地址是否已有其他定点医药机构。“是”即为不合格"]
["医护人员","/","医护人员配备是否符合以下要求：\n住院定点医疗机构：医疗机构的医生、护士注册人数、职称是否符合与机构类别级别相符的配备要求；开展检查检验服务的至少有1名固定的具有相应资质的医技人员；实际科室设置和床位数是否符合执业许可范围要求；医疗机构的护士注册人数、职称是否符合与机构类别级别相符的护士配备要求；卫生技术人员配备是否符合与机构类别级别相符的床位配比要求。\n门诊定点医疗机构：医护人员注册人数、职称与机构类别级别相符的护士配备要求。开展检查检验服务的至少有1名固定的具有相应资质的医技人员；除一体化管理的村卫生室外，应配备至少两名取得医师执业证书，执业范围为全科、内科、中医科（中医专长）、儿科，且主要执业地点注册在该机构的医师，至少有一名为中级及以上职称；提供中医或儿科门诊业务的，至少一名执业范围为中医或儿科医师。配备至少两名注册在该机构的执业护士（诊疗科目仅为中医的，按照相应类别医疗机构基本标准提供符合要求的执业护士）。\n个账定点医疗机构：医护人员注册人数、职称与机构类别级别相符的护士配备要求。开展检查检验服务的至少有1名固定的具有相应资质的医技人员。\n定点零售药店：是否至少有１名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，注册地在该零售药店，且符合药店相应分级分类的药学技术人员类别和职称配备标准。药师是否已签订１年及以上劳动合同且在有效期内。\n“否”即为不合格。"]
["信息系统","/","是否具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。“否”即为不合格。"]
["虚假宣传","/","是否存在使用医保相关标识或其他涉及、宣传医保服务的情况，“是”即为不合格"]
["评估结果"]
["备注：一项不合格，评估结果即为不合格。"]
["评估人员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被评估申请单位负责人员签名："]