各區(qū)、市人民政府，市政府各部門，市直各單位：

　　為加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，進一步提高廣大參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《社會保險法》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就建立補充醫(yī)療保險制度，提出以下實施意見：

　　一、指導思想

　　深入貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，認真落實全國衛(wèi)生與健康大會關于“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”的總體部署，通過創(chuàng)新實施具有青島特色的補充醫(yī)療保險制度，形成基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相互銜接、互為補充的多層次保障體系，進一步提升全市參保人員的醫(yī)療保障水平，為加快建設宜居幸福的現(xiàn)代化國際城市、率先全面建成較高水平的小康社會奠定堅實基礎。

　　二、基本原則

　　??統(tǒng)籌兼顧，優(yōu)化配置。調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌發(fā)揮大病醫(yī)療救助資金、公務員醫(yī)療補助資金、企業(yè)補充醫(yī)療保險資金、職工醫(yī)保個人賬戶資金、醫(yī)保結(jié)余基金等資金的保障績效，探討發(fā)揮職工互助保障計劃、老年意外傷害保險、學齡前兒童意外傷害保險等的綜合保障功能。

　　??有效銜接，互為補充。補充醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險緊密結(jié)合、有效銜接，解決基本醫(yī)療保險中的制度障礙，緩解參保人因罹患重大疾病、使用高值藥材等產(chǎn)生的過重負擔。同時，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的重要作用，使其與社會醫(yī)療保險互為補充。

　　??量入為出，動態(tài)調(diào)整。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，依托基本醫(yī)療保險拓展保障內(nèi)涵，對臨床必需、效果明顯、個人負擔較重的藥品及服務項目、服務設施等進行重點保障，合理確定基金籌集標準、支付范圍與支付水平。

　　??社保引導，商保參與。設計多樣化、靈活性的補充醫(yī)保產(chǎn)品，滿足單位與個人多層次的保障需求。對適宜全民參加的補充保險，應以社會保險為主導；對自愿參加的補充保險，應以商業(yè)保險為主導，社會保障部門對單位和個人參保予以支持。

　　??拓展保障，提高績效。發(fā)揮補充醫(yī)療保險基金的補充作用，針對不同人群的多樣化需求，積極開展慢性病管理，實施精準保障，提升保障水平。根據(jù)保障能力和醫(yī)療水平的提高，逐步完善和拓展保障內(nèi)容。

　　三、補充醫(yī)療保險制度主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┙⑷裱a充醫(yī)療保險

　　1.參保范圍

　　凡按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定，參加青島市社會醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應參加青島市全民補充醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納相關費用。未參加社會醫(yī)療保險或中斷醫(yī)療保險待遇的，不得單獨參加補充醫(yī)療保險并享受相關待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設立補充醫(yī)療保險待遇等待期。

　　2.基金籌集

　?。?）按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》第十九條確定的財政投入資金，轉(zhuǎn)化為固定的補充醫(yī)療保險配套資金，數(shù)額不再增加，仍由市、區(qū)（市）兩級財政按1∶1比例分擔。

　?。?）社會醫(yī)療保險參保人暫按照每人每年20元的標準繳納補充醫(yī)療保險費。其中，參保職工（含退休人員）從增加的個人賬戶額度中劃轉(zhuǎn)；城鄉(xiāng)居民從個人繳納的社會醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)。

　?。?）將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶資金歷年和當年保值增值收入納入補充醫(yī)療保險基金。

　?。?）從社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，作為補充醫(yī)保的專項儲備金。

　　全民補充醫(yī)療保險基金接受社會捐助和各種形式的贊助。基金的籌集標準和渠道，由人力資源社會保障部門會同財政部門根據(jù)使用情況適時調(diào)整。

　　3.待遇保障

　?。?）制定《青島市補充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準診療項目目錄》，將基本醫(yī)療保險保障范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料，以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術中心、化療中心、透析中心等實施的精準診療項目等，在專家論證、談判準入的基礎上納入目錄。

　?。?）參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金報銷80%。

　　（3）參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高限額以上的醫(yī)療費用，個人負擔超過5萬元以上的部分，由補充醫(yī)療保險基金報銷70%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

　?。?）制定補充醫(yī)療保險目錄管理辦法。對補充醫(yī)保項目目錄實行常態(tài)化增減調(diào)整。根據(jù)基金收支情況和實際需要，市人力資源社會保障部門會同市財政部門對補充醫(yī)療保險項目目錄的增減，以及相關費用報銷比例適時進行調(diào)整。

　?。ǘ┕膭罱F體補充醫(yī)療保險

　　機關、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會團體、其他各類經(jīng)濟行政組織（以下簡稱用人單位），以及老年居民、少年兒童、工會會員、貧困人員等群體，在參加青島市社會醫(yī)療保險和全民補充醫(yī)療保險的基礎上，可參加各類團體補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進健康風險與財富管理降低發(fā)病率和住院率，提高保障水平。

　　用人單位參加補充醫(yī)療保險的，按用人單位人員工資總額的一定比例繳納補充醫(yī)療保險費，其中企業(yè)繳納補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內(nèi)的部分，可以直接從成本中列支。企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員等群體的補充醫(yī)療保險辦法另行制定。

　　對相關部門開展的由財政專項資金支持的補充性質(zhì)醫(yī)療保障制度，按照統(tǒng)籌保障、合作共享、分頭經(jīng)辦、平臺銜接的原則，做好與社會醫(yī)療保險的融合，納入青島市補充醫(yī)療保險制度的總體框架統(tǒng)籌安排。

　?。ㄈ┲С纸€人補充醫(yī)療保險

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支持保險中介機構(gòu)和商業(yè)保險公司開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品準入清單，并定期進行發(fā)布，參保人可利用個人醫(yī)保賬戶資金自愿投保購買。鼓勵保險中介機構(gòu)和商業(yè)保險公司開發(fā)包括稅收優(yōu)惠型保險在內(nèi)的健康保障和增值優(yōu)惠適宜產(chǎn)品，人力資源社會保障部門可為其提供相關數(shù)據(jù)支持。探討將其他非住院治療的特需服務、名醫(yī)診療中心（專家團隊、診室）提供的診療服務等相關費用，納入支付范圍。鼓勵和支持對部分高值藥品和醫(yī)藥耗材通過談判團購等形式降低價格，供參保人購買使用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應完善經(jīng)辦流程，在政策宣傳、網(wǎng)絡銜接、專窗設置等方面，為參保人及商業(yè)保險公司利用個人賬戶資金投繳健康保險提供便利。利用個人醫(yī)保賬戶資金購買商業(yè)健康保險的管理辦法另行制定。

　　四、基金監(jiān)督

　?。ㄒ唬┤裱a充醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，實行“收支兩條線”，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責征繳、管理和支付，按照社會保險基金財務管理的有關規(guī)定，將其一并納入預決算草案編制、資金籌集、醫(yī)療費用結(jié)算給付、會計核算和管理等。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強補充醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的要求，可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以談判團購方式，委托商業(yè)保險公司承保。對違反社保基金管理相關規(guī)定的行為，參照《社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定進行處理。

　?。ǘ﹫F體補充醫(yī)療保險相關資金，可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接征繳，確定相應的保障標準，并委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理。也可由各單位直接劃撥給承保商業(yè)保險公司。由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征繳的，經(jīng)辦機構(gòu)應明確征繳與劃撥流程，協(xié)助提供各單位職工相關信息，不得截留挪用單位繳納的補充醫(yī)保基金。

　?。ㄈ﹤€人補充醫(yī)療保險相關資金，商業(yè)保險公司應積極對接社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，開發(fā)銜接相關網(wǎng)絡系統(tǒng)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應為商業(yè)保險公司開展業(yè)務提供便利。參保人繳納的相關保費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不得擠占挪用。

　　五、經(jīng)辦管理

　　市、區(qū)（市）兩級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，要做好補充醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，完善工作流程，提高工作效率。加強網(wǎng)絡信息改造，做好定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險、商業(yè)保險以及其他相關部門的有效銜接，確保數(shù)據(jù)完整安全，網(wǎng)絡通暢。積極引入智能監(jiān)管系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理醫(yī)療行為，提高基金使用效益。

　　市、區(qū)（市）兩級財政、醫(yī)改、衛(wèi)生計生、民政、物價、工會、保監(jiān)等部門，要大力促進政策資源、信息資源及網(wǎng)絡資源的整合，努力提高保障績效。要加強網(wǎng)絡對接與改造，使參保人享受各項不同的保障制度時實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

　　六、運行評估

　　相關部門要嚴格按照社會保險的有關規(guī)定，加強對補充醫(yī)療保險經(jīng)辦服務、基金收支、財務管理等方面的監(jiān)督指導，對實施過程中發(fā)現(xiàn)的相關問題，要及時予以改進、完善。對商業(yè)健康保險公司相關保險產(chǎn)品的設計、發(fā)布、理賠、服務等情況進行監(jiān)管，對不符合參保人需要的保險產(chǎn)品及時調(diào)整和替換，對服務不到位、賠付不及時的保險公司要及時進行監(jiān)督整改，情節(jié)嚴重的要取消其相關產(chǎn)品的發(fā)布。要廣泛聽取市民代表等社會各界的意見建議，不斷提高補充醫(yī)療保險制度的社會效益。善于吸收新的診療技術和醫(yī)療服務手段，確保參保人享受到及時有效的醫(yī)藥服務。定期開展制度運行的評估工作，必要時可邀請第三方進行獨立評估，不斷完善補充醫(yī)療保險制度。

　　健全完善人大監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會監(jiān)督“三位一體”的補充醫(yī)療保險基金監(jiān)督體系。建立補充醫(yī)療保險監(jiān)督員制度、公示制度及信息網(wǎng)絡監(jiān)管制度，確保補充醫(yī)療保險基金的使用公開、公平、透明和高效。各相關部門要加強協(xié)調(diào)溝通，密切合作，對制度運行和經(jīng)辦管理中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時完善，確保制度健康運行。

　　本意見自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。

　　青島市人民政府

　　2016年11月22日

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